금촌 청소년운영위원회 「체인지」17기 지원신청서

성 명		사진
생년월일
성 별
학교 / 학년 (2022년 기준)
연 락 처 (휴 대 폰)
연 락 처 (보 호 자)
이 메 일
주 소
병 력	(과거 아팠던 경험이나 현재 아픈 곳)
청소년활동진흥법 제35조 제2항에 따른 활동기록작성 및 제공, 개인특성을 고려한 안전한 활동 지도를 목적으로 개인정보를 수집하며, 수집한 정보의 관리는 개인정보보호법에 의거합니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의합니까? _________ 동의함 _________ 동의하지 않음
위 본인은 프로그램에 보호자의 동의 아래 자발적 참여의사로 참여하고자 위와 같이 참가신청서를 제출합니다. 아울러 활동 중 본인의 초상이 사진․영상물로 기획될 경우, 향후 관련 홍보에 이용될 수 있음에 동의합니다. 본인은 위 활동에 성실하게 활동할 것을 약속합니다. 년 월 일 신청인 (인) 또는 (서명) 보호자 (인) 또는 (서명) (재)파주시청소년재단 금촌청소년문화의집 관장 귀중

금촌 청소년운영위원회 「체인지」17기 자기소개서

성 명			생년월일
학교 / 학년 (2022년 기준)			취미 / 특기
활동경력	소속	기간	내용
자기소개 (특이사항, 성격 등)
지원동기
활동계획 (각오 및 희망활동 등)
지원경로	학교소개 ( ), 친구소개 ( ), 인터넷 ( ), 홍보물 ( ), 기타 ( )

보 호 자 동 의 서

성 명 (지원자)		생년월일 (지원자)
보호자인 본인은 위 청소년이 금촌청소년문화의집 청소년운영위원회 「체인지」 17기 위원으로 위촉되어 아래와 같이 활동하는데 동의합니다.
- 아 래 - 정기회의 : 매 월 1~2회 이상 임시회의 : 긴급하게 처리해야 할 안건 발생 시 기타활동 - 파주시청소년정책토론회, 시설 및 프로그램 모니터링, 교류활동 기관장 간담회, 기타 파주시 관내 청소년 관련 축제 및 행사 등
※ 외부활동 시 청소년활동 배상책임보험 가입 필수로 진행되며 코로나19 방역지침 준수 및 지도자 인솔 아래 이루어짐을 알려 드립니다.
년 월 일 보호자 (인) 또는 (서명) (재)파주시청소년재단 금촌청소년문화의집 관장 귀중