첨부 #1 - 실습지원서

실 습 지 원 서

*작성후 phs2936@pcy.or.kr(제목에는 청소년지도사/평생교육실습/문화예술교육사희망_성함) 적어주시고 발송해주세요.

3×4㎝

성    명

(남 / 여)

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집 주 소

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<사 진>

학 교

학 교 명

학교         학과          학년      담당교수

학교주소

우편번호 :       )

전화번호

팩  스

실습 지원 동기

최소 3줄 이상 적어주세요.

이수전공과목

1학년

2학년

3학년

4학년

경험사항

(자격증)

해당분야관련

나의 가치관 및 비전

최소 3줄 이상 적어주세요.

실습현장에서

해보고 싶은 것

최소 3줄 이상 적어주세요.

상기 본인은 이상과 같이 (재)파주시청소년재단 금촌청소년문화의집에 실습을 지원합니다.

년     월    일

신청인 :             (인)

첨부 #2 – 개인정보 수집이용동의서

개인정보 수집․이용 동의서

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적

(재)파주시청소년재단 금촌청소년청소년문화의집 현장실습 관련 개인정보 수집

개인정보의 보유 및 이용기간

이용기간 : 현장실습기간

보유기간 : 현장실습실습 종료 후 2년

수집하는 기본 개인정보 항목

성명, 주소, 연락처, 학력 및 경력, 자격 사항

동의 거부 권리 및 동의 거부에

따른 제한사항

- 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 청소년지도사실습 대상에 포함되지 못합니다.

- 개인 정보는 채용 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자

해당 실습에 관련해 정보제공이 필요하다고

(재)파주시청소년재단 금촌청소년문화의집이 판단하는 자

개인정보를 제공 받는 자의

개인정보 이용 목적

해당 실습평가서에 관련한 정보의 제공

제공되는 개인정보 항목

위 ①의 정보 및 실습 서류에 기재한 내용

개인정보를 제공 받는 자의

개인정보 보유 및 이용기간

이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간

보유기간 : 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함

동의 거부 권리 및 동의 거부에

따른 제한사항

- 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 채용심사 대상에 포함되지 못합니다.

- 개인 정보는 채용 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 제공된 개인정보의 파기 안내

제공된 개인정보의 이용 목적 달성 혹은 해당 정보의 보유에 대한 불필요성이 인식될 경우 (재)파주시청소년재단 금촌청소년문화의집은 지체 없이 영구 삭제함을 원칙으로 하며 파기의 방법은 문서의 경우 파쇄, 전자D/B 경우 복구할 수 없는 기술적 방법을 통해 원본 및 백업본을 파기함을 개인정보 제공자에게 공지 합니다.

개인정보 보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

년        월        일

성명 :               (인)

첨부 #3- 안전서약서

현장실습생 안전 서약서

1. 안전한 실습이 이루어지도록 실습 전 실시되는 사전 안전교육과 관련된 제반 사항을 준수하고, 현장실습에 적극 참여하겠습니다.

2. 코로나19와 관련, 마스크 착용을 의무로 하며 미착용 시 현장실습에 참여하지 않겠습니다.

3. 코로나19 행동수칙을 준수하며, 발열 및 호흡기 증상 등이 있을 경우 현장실습에 참여하지 않겠습니다.

4. 해외여행, 국내 주요 발병지역 방문력, 호흡기 증상자와 접촉한 경우, 실습에 참여하지 않겠습니다.

5. 실습 전, 발열, 기침, 인후통 등의 증상이 있을 경우 기관에 오지 않고, 반드시 실습담당자에게 연락하겠습니다.

6. 실습담당자가 지시하는 안전조치사항을 무단으로 위반 할 시 현장실습이 취소됨을 동의합니다.

상기 본인은 안전한 현장실습 참여를 위하여 위의 사항을 준수하겠습니다.

년        월        일

성명 :               (인)

첨부 #4-실습생서약서

실 습 생  서 약 서

본인은 (재)파주시청소년재단 금촌청소년문화의집의 현장실습생으로서 실습의 목적과 중요성을 충분히 이해하고 능력 향상을 위해 성실하게 임하겠습니다.

아울러 실습기간 동안 알게 되는 청소년 개인과 기관에 관한 정보에 대해 사전에 동의를 구하지 않은 사항은 비밀을 유지할 것을 서약 합니다.

년     월     일

실 습 생 :              (인)

(재)파주시청소년재단 금촌청소년문화의집 귀중

첨부 #5-프로그램계획서

프로그램계획서

결

재

담 당

주 임

관 장

작 성 자 :

활 동 명

활 동 시 기

활 동 장 소

활동대상

소요시간

교육대상인원

활동목표

주의사항

준 비 물

활동단계

활 동 내 용

활 동 시 간

도 입

전 개

마무리

비고

자신의 분야에 맞는

1) 청소년지도사

2) 평생교육사

3) 문화예술교육사

를 생각하고 적어주세요!