1. 개인 부문 추천 서식

□ 개인 부문(종목명: 마우스로 클릭 후 신청종목작성)					(파주시)
발표곡 명 (작품명)		소요 시간 (분)		지도교사 성명
주소				지도교사 연락처
성명	학교명(파주시)	학년	생년월일 (생년월일+성별코드)	연락처
			마우스로 클릭 후 생년월일작성 ex)081004-4	마우스로 클릭 후 번호작성 ex)000-0000-0000

※ 참가자의 학교 소재지 및 거주지가 확인되었음.

참가자 :	○ ○ ○ (인)

파주시장 귀하

2. 개인정보 제공 동의서식_개인참가자용

■ 본인은 2023년 제31회 경기도청소년종합예술제(예선ㆍ본선) 참가자(청소년□, 지도교사□)로써  정보제공 동의 필요가 있다는 것과 개인정보 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의수집ㆍ이용)의  규정 등에 따라 제공하는데 동의합니다. (예□, 아니오□)

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 2023년 제31회 경기도청소년종합예술제(예선, 본선)  참가 및 수상자포상 등의 목적으로만 사용되고, 정보취급기관 중 주관단체는 2023년도에 한하여 해당 정보를 관리ㆍ폐기하며, 담당 지자체는「공공기록물 관리에 관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기합니다. 단, 수상자(팀)의 경우 수상실적확인 자료로 사용하기 위해 10년간 보관. 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

- 정보제공 동의 항목

◦ 청 소 년 : 생년월일, 성명, 학교명, 학년, 성별, 연락처, 주소

◦ 지도교사 : 성명, 연락처, 소속

◦ 영상활용 : 홈페이지 게시, 홍보영상 및 보관자료 제작, 캡처화면활용, 유튜브 현장중계 진행 등

- 정보 취급기관

◦ 제31회 경기도청소년종합예술제 담당 지자체(시ㆍ군ㆍ도)

◦ 제31회 경기도청소년종합예술제(예선, 본선) 주관단체

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 제31회 경기도청소년종합예술제(예선, 본선) 참가 및 수상자포상 등의 업무를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

2023년     월     일

성명               (서명)

만14세 미만 청소년의 경우 법정대리인 성명               (서명)

※ 개인정보제공 동의서는 시ㆍ군 예술제 진행 시 접수하여 해당 시ㆍ군에서 보관

3. 단체 부문 추천 서식

□ 단체 부문(종목명: 마우스로 클릭 후 신청종목작성)						(파주시)
발표곡 명 (작품명)			소요 시간 (분)			지도교사 성명
팀 명						지도교사 연락처
대표청소년 학교 또는 거주지주소
연번	성명	학교명(파주시)		학년	생년월일 (생년월일+성별코드)		연락처
1					마우스로 클릭 후 생년월일작성 ex)081004-4		마우스로 클릭 후 번호작성 ex)000-0000-0000
2
3
․ ․

※ 참가자의 학교 소재지 및 거주지가 확인되었음.

참가대표 :	○ ○ ○ (인)

파주시장 귀하

※ 단체부문 인원이 많을 시 별지 첨부

※ 성별코드 – 주민등록번호 뒷자리 중 첫 번째 숫자

※ 참가자/대표학생의 거주지 주소 기재 필수

※ 학교 밖 청소년(비인가 대안학교 재학생 포함)의 경우 학교명은 ‘청소년’으로 표기.

4. 개인정보 제공 동의서식_단체참가자용

■ 본인은 2023년 제31회 경기도청소년종합예술제(예선ㆍ본선) 참가자(청소년□, 지도교사□)로써  정보제공 동의 필요가 있다는 것과 개인정보 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의수집ㆍ이용)의  규정 등에 따라 제공하는데 동의합니다. (예□, 아니오□)

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 2023년 제31회 경기도청소년종합예술제(예선, 본선)  참가 및 수상자포상 등의 목적으로만 사용되고, 정보취급기관 중 주관단체는 2023년도에 한하여 해당 정보를 관리ㆍ폐기하며, 담당 지자체는「공공기록물 관리에 관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기합니다. 단, 수상자(팀)의 경우 수상실적확인 자료로 사용하기 위해 10년간 보관. 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

- 정보제공 동의 항목

◦ 청 소 년 : 생년월일, 성명, 학교명, 학년, 성별, 연락처, 주소

◦ 지도교사 : 성명, 연락처, 소속

◦ 영상활용 : 홈페이지 게시, 홍보영상 및 보관자료 제작, 캡처화면활용, 유튜브 현장중계 진행 등

- 정보 취급기관

◦ 제31회 경기도청소년종합예술제 담당 지자체(시ㆍ군ㆍ도)

◦ 제31회 경기도청소년종합예술제(예선, 본선) 주관단체

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 제31회 경기도청소년종합예술제(예선, 본선) 참가 및 수상자포상 등의 업무를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

2023년     월     일

만14세 미만 청소년의 경우 법정대리인 성명               (서명)

순번	참가자 이름	서명 (인)	순번	참가자 이름	서명 (인)
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