파주시 청소년참여위원회 제24기 지원신청서

성 명		사진
생년월일
성 별
학교 / 학년 (2025년 기준)
연 락 처 (휴 대 폰)
연 락 처 (보 호 자)
이 메 일
주 소
병 력	(과거 아팠던 경험이나 현재 아픈 곳)
청소년활동진흥법 제35조 제2항에 따른 활동기록작성 및 제공, 개인특성을 고려한 안전한 활동 지도를 목적으로 개인정보를 수집하며, 수집한 정보의 관리는 개인정보보호법에 의거합니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의합니까? _________ 동의함 _________ 동의하지 않음
위 본인은 프로그램에 보호자의 동의 아래 자발적 참여의사로 참여하고자 위와 같이 참가신청서를 제출합니다. 아울러 위 활동에 성실하게 활동할 것을 약속합니다. 년 월 일 신청인 (인) 또는 (서명) (재)파주시청소년재단 운정청소년문화의집 관장 귀중

파주시 청소년참여위원회 제24기 자기소개서

성 명			생년월일
학교 / 학년 (2025년 기준)			취미 / 특기
활동경력	소속	기간	내용
자기소개 및 지원동기
관심있는 청소년 정책과 그 이유 (최대 10줄이내)
지원경로	학교소개 ( ), 친구소개 ( ), 인터넷 ( ), 홍보물 ( ), 기타 ( )

보 호 자 동 의 서

성 명 (지원자)		생년월일 (지원자)
보호자인 본인은 위 청소년이 파주시 청소년참여위원회 위원으로 위촉되어 아래와 같이 활동하는데 동의합니다.
- 아 래 - 정기회의 : 매 월 1~2회 이상 임시회의 : 긴급하게 처리해야 할 안건 발생 시 활동내용 - 파주시 청소년 정치참여활성화 사업, 교류활동, 캠페인 활동, 기타 파주시 관내 청소년 관련 축제 및 행사 등
※ 외부활동 시 청소년활동 배상책임보험 가입 필수로 진행되며 지도자 인솔 아래 이루어짐을 알려 드립니다.
년 월 일 보호자 (인) 또는 (서명) (재)파주시청소년재단 운정청소년문화의집 관장 귀중

서식	개인정보 수집·활용동의서

∎ 관리부서 : (재)파주시청소년재단 운정청소년문화의집

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집･활용 [필수]

수집･이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집･이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
소속, 성명, 생년월일, 학년·반, 연락처, 이메일주소 등	기본정보 확인, 공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공	사업종료 후 5년
초상권 및 활동영상 결과물	활동홍보 및 영상자료 제작, 온라인 영상 게시 및 확산	활동영상 게시기간까지 활용, 보관

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음.
다만 위 제공사항은 파주시 청소년참여위원회 활동에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 각종 증빙서류 발급 및 참여가 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집･활용에 동의하십니까         □동의함        □동의하지 않음

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

｢개인정보보호법｣ 등 관련 법규에 의거 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함

년    월    일

성   명 :             (서명 또는 인)

(재)파주시청소년재단 운정청소년문화의집 귀하