“기특한 멘토단_Vol.7” 멘티 신청서
성 명		성별			나이	세
학 교 / 학 년				생년월일	년 월 일
주 소				이 메 일
부모님 연락처				참가자 연락처
* 참고사항 : 결석은 하지 않아야 함. * 대기자 운영 예정입니다. 3회이상 결석 시 다른 참가자에게 기회를 양보해주세요. * 멘토들의 시험기간이나 기관 상황에 따라 수업일정 변경 될 수 있음.
※ 개인정보보호법 제15조제1항1호(개인정보의 수집・이용), 제17조제1항1호(개인정보의 제공)에 의거 다음 정보를 이용하는 데 동의합니다. ① 개인정보의 수집・이용 목적 : 2025년 ‘기특한 멘토단’ 활동 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 거주 지역, 메일주소, 연락처, 소속, 활동사진 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 프로그램 종료일 이후 1년까지 보유·이용되며, 동의인이 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다. ④ 프로그램 활동사진 및 영상물제작으로 기관 홍보용으로 사용 될 수 있습니다. ➄ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집・이용을 거부할 수 있습니다. 다만 거부할 경우, 프로그램 신청이 완료 되지 않음에 유의하시기 바랍니다. 참가자 : _____________ ( )동의함 ( )동의하지 않음 보호자 : _____________ ( )동의함 ( )동의하지 않음
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 운정청소년문화의집의 기특한 멘토단 활동에 본인은 프로그램 보호자의 동의 아래 자발적 참여 의사로 참여하고자 위와 같이 참가 신청서를 제출합니다. 아울러 활동 중 본인의 초상이 사진·영상물로 기획 될 경우, 향후 관련 홍보에 이용 될 수 있음에 동의합니다. 본인은 위 활동에 성실하게 활동 할 것을 약속 합니다. 2025년 월 일 참가자 _________________(인) 보호자 __________________(인) 운정청소년문화의집 관장 귀하