붙임 1		지원신청서

성 명		생년월일						사진
성 별		두볼(e청소년) ID
주 소
소 속 (학교/학년)
핸드폰번호				E-mail
비상연락처	(관계: )			알레르기(병력) 여부			□ 유: ( ) □ 무
지원경로	□ 학교소개 □ 친구소개 □ 인터넷 □ 홍보물 □ 기타
관심 있는 정책	□ 보호 □ 활동 □ 환경 □ 홍보 □ 기타
활동경력	소속		기간			활동내용			비고
자기소개 및 정책제안서	1) 자기소개와 지원하게 된 동기를 작성해주세요.
	※작성칸이 모자를 경우 추가해서 사용가능
	2) 관심있는 청소년 정책과 그 이유를 작성해주세요.(최소 10줄 이내)
	※작성칸이 모자를 경우 추가해서 사용가능
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 본인은 보호자의 동의 아래 파주시의 청소년참여위원회로 활동하고자 본 서류를 갖추어 지원합니다. 202 년 월 일 신청자 __________(인) 보호자 __________(인)

2026년 제25기 파주시청소년참여위원회 지원신청서

붙임 2		개인정보 처리에 관한 동의서

∎ 관리부서: 파주시·(재)파주시청소년재단 운정청소년문화의집 / ∎ 관련법규: 「개인정보 보호법」

∎ 개인정보 수집･활용에 대한 동의 [필수]

수집･이용하려는 개인정보의 항목	성명, 생년월일, 성별, 주소, 소속, 핸드폰번호, 비상연락처, e-메일 주소
개인정보의 수집･이용의 목적	기본정보 확인, 청소년참여위원회 활동기록 관리, 청소년 정책에 대한 정보 안내, 비상연락, 보험가입 등
개인정보 이용기간 및 보유기간	3년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보 수입·이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집·이용에 동의하지 않을 경우 참여위원회 활동 및 증빙서류 발급 등에 제한이 있을 수 있습니다.

개인정보 수집･활용에 동의하십니까         □동의함        □동의하지 않음

수집･이용하려는 개인정보의 항목	두볼(e청소년) ID
개인정보의 수집･이용의 목적	봉사시간 부여 및 관리
개인정보 이용기간 및 보유기간	3년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보 수입·이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집·이용에 동의하지 않을 경우 봉사시간 부여에 제한이 있을 수 있습니다.

개인정보 수집･활용에 동의하십니까         □동의함        □동의하지 않음

수집･이용하려는 개인정보의 항목	초상권 등 활동 사진
개인정보의 수집･이용의 목적	활동 기록 및 보고자료·홍보자료 제작 등
개인정보 이용기간 및 보유기간	3년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보 수입·이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집·이용에 동의하지 않을 경우 참여위원회 활동에 제한이 있을 수 있습니다.

개인정보 수집･활용에 동의하십니까         □동의함        □동의하지 않음

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

본인은 청소년참여위원회 위원으로 활동함에 있어서 ｢개인정보 보호법｣ 등 관련 법규에 의거 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함

202 년    월    일

성   명 :             (서명 또는 인)

붙임 3		보호자 동의서

보 호 자 동 의 서

성 명 (지원자)		생년월일 (지원자)
보호자인 본인은 위 청소년이 파주시 청소년참여위원회 위원으로 위촉되어 아래와 같이 활동하는데 동의합니다.
- 아 래 - 정기회의: 매월 1~2회 이상 임시회의: 긴급하게 처리해야 할 안건 발생 시 활동내용 - 파주시 청소년 참여활성화 사업, 교류활동, 캠페인 활동, 기타 파주시 관내 청소년 관련 축제 및 행사 등
※ 외부활동 시 청소년활동배상책임보험 가입이 필수로 진행되며 지도자 인솔 아래 이루어짐을 알려 드립니다.
202 년 월 일 보호자 (인) 또는 (서명)