	청소년자유공간 쉼표 4호점(모여락) 청소년 동아리 지원 신청서

동아리명	※ 신청하고자 하는 동아리명을 기재 바랍니다.
성 명		생년월일
소 속	※ (2026년 기준) 학교 재학 중인 청소년은 학교와 학년을 적어주세요! 학교에 다니지 않는 청소년은 소속이 있을 경우만 적어주세요!
핸드폰번호			두볼 아이디 (e-청소년)
비상연락처	(관계: )		알레르기 여부	□ 유: □ 무
소개	1) 자기소개와 본인의 장·단점에 대해 작성해주세요.
	-
	2) 지원사유 및 동기에 대해 작성해주세요.
	-
	3) 동아리에서 하고 싶은 활동과 자신이 어떤 역할을 할 수 있을 것 같은지 작성해주세요.
	-
※ 개인정보보호법 제15조제1항1호(개인정보의 수집・이용), 제17조제1항1호(개인정보의 제공)에 의거 다음의 정보를 이용하는 데 동의합니다. ① 개인정보의 수집・이용 목적 : 2026년 청소년자유공간 쉼표 4호점(모여락) 동아리 지원자 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 메일주소, 연락처, 소속 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 2년 ④ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집・이용을 거부할 수 있습니다. ⑤ 초상권 사용 동의: 활동 과정에서 촬영된 사진·영상 등을 홍보 및 기록 목적(예: 보고서, 홈페이지, SNS 등)에 활용할 수 있으며, 귀하는 초상권 사용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만 거부할 경우, 청소년 자치기구 활동에 제한이 있을 수 있습니다. 지원자 : ____________ ( )동의함 ( )동의하지 않음 보호자 : ____________ ( )동의함 ( )동의하지 않음
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 본인은 청소년자유공간 쉼표 4호점(모여락)의 동아리로 활동하고자 본 서류를 갖추어 지원합니다. 년 월 일 신청자 __________(인) 보호자 __________(인) 청소년자유공간 쉼표 4호점(모여락) 귀하