	토모토모 멘토스쿨 "멘토단" 지원신청서

토모토모 멘토스쿨 '멘토단' 지원신청서
성 명		생년월일
소 속	※ 학교 재학 중인 청소년은 학교와 학년을 적어주세요! 학교에 다니지 않은 청소년은 소속이 있을 경우만 적어주세요!
집 주소			알레르기
전화번호			비상연락처
E-mail			성별
자기 소개 (간단히)	1. 자기소개와 본인의 장점은 무엇인가요.
	2. 지원사유, 동기에 대해 작성해 주세요.
	3. 청소년 자치기구(동아리) 활동을 한 경험에 대해 작성해 주세요.
※ 개인정보보호법 제15조제1항1호(개인정보의 수집・이용), 제17조제1항1호(개인정보의 제공)에 의거 다음의 정보를 이용하는 데 동의합니다. ① 개인정보의 수집・이용 목적 : 2026년도 토모토모 멘토스쿨 멘토단 지원자 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 거주 지역, 메일주소, 연락처, 소속 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 2년 ④ 동아리 활동사진 및 영상물제작으로 기관 홍보용으로 사용 됨 ➄ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집・이용을 거부할 수 있습니다. 다만 거부할 경우, 칠린크루 활동에 제한이 있을 수 있습니다. 지원자 : _____________ ( )동의함 ( )동의하지 않음 보호자 : _____________ ( )동의함 ( )동의하지 않음
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 본인은 청소년자유공간 쉼표 4호점(모여락)의 청소년동아리 칠린크루로 활동하고자 본 서류를 갖추어 지원합니다. 년 월 일 신청자 _________________(인) 보호자 _________________(인) 청소년자유공간 쉼표 4호점(모여락) 센터장 귀하