첨부 #1 - 실습지원서

교하청소년문화의집 실습지원서

*작성후 phs2936@pcy.or.kr(제목에는 청소년지도사/평생교육실습 희망_성함) 적어주시고 발송해주세요.

실습분야
성명			성별
연락처			이메일
학교	학교명	학교 / 학과
	주소	우편번호 : )
	전화번호			팩스
전공 이수과목	1학년
	2학년
	3학년
	4학년
경험사항	자격증, 실습, 봉사 등 내용작성
실습지원동기	최소 3줄 이상 적어주세요.
실습기관 선택이유	최소 3줄 이상 적어주세요.
실습을 통해서 성취하고자 하는 목표	최소 3줄 이상 적어주세요.

(재)파주시청소년재단 교하청소년문화의집에 실습을 지원합니다.

년     월    일

신청인:        (인/서명)

첨부 #2 – 개인정보 수집이용동의서

개인정보 수집·이용 동의서

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	(재)파주시청소년재단 교하청소년청소년문화의집 현장실습 관련 개인정보 수집
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간: 현장실습기간 보유기간: 현장실습실습 종료 후 2년
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 성별, 연락처, 이메일, 이수정보
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	○ 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 현장실습 대상에 포함되지 못합니다. ○ 개인 정보는 현장실습 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.
기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	해당 실습에 관련해 정보제공이 필요하다고 (재)파주시청소년재단 교하청소년문화의집이 판단하는 자
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	해당 실습평가서에 관련한 정보의 제공
제공되는 개인정보 항목	위 ①의 정보 및 실습 서류에 기재한 내용
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간: 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간: 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	○ 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 채용심사 대상에 포함되지 못합니다. ○ 개인 정보는 현장실습 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?

③ 제공된 개인정보의 파기 안내

제공된 개인정보의 이용 목적 달성 혹은 해당 정보의 보유에 대한 불필요성이 인식될 경우 (재)파주시청소년재단 교하청소년문화의집은 지체 없이 영구 삭제함을 원칙으로 하며 파기의 방법은 문서의 경우 파쇄, 전자D/B 경우 복구할 수 없는 기술적 방법을 통해 원본 및 백업본을 파기함을 개인정보 제공자에게 공지 합니다.

개인정보 보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

년        월        일

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